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HAFTPFLICHT-SCHADENMELDUNG
Daten des Versicherungsnehmers:
Firma*:
Anrede:		HerrFrau
Ansprechpartner*:
VDMA-Mitgliedsnummer*:
VSMA-Kundennummer:
Strasse/Nr*:
PLZ*:
Ort*:
Telefon*:
Telefax:
EMail*:
Versicherer:
Angaben zum Schaden:
Schadenstag (TT.MM.JJJJ)*:
Uhrzeit (HH.MM)*:
Schadensort*:
In der Schadenangelegenheit geht es um einen		PersonenschadenSachschaden Produktschadensonstiger Schaden
Was ist passiert?*
Wer wurde geschädigt:
Name:
Vorname:
Strasse/Nr:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Telefax:
EMail:
Hat die Polizei den Unfall aufgenommen?
		NeinJa
Dienststelle:
Aktenzeichen:
Schlusserklärung
Mit Absenden der E-mail bestätige ich, dass ich alle Fragen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen beantwortet habe. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung. Es ist mir bekannt, dass bewusst wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, wenn dem Versicherer dadurch kein Nachteil entsteht.

Sie benötigen noch weitere Informationen?
Es hilft Ihnen gerne:

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