| KFZ-SCHADENMELDUNG |
Welche Versicherung möchten Sie für den vorgefallenen Schaden in Anspruch nehmen? |
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Daten des Versicherungsnehmers: |
| Firma*: | | |
| Anrede: | | HerrFrau |
| Ansprechpartner*: | | |
| VDMA-Mitgliedsnummer*: | | |
| VSMA-Kundennummer: | | |
| Strasse/Nr*: | | |
| PLZ*: | | |
| Ort*: | | |
| Telefon*: | | |
| Telefax: | | |
| EMail*: | | |
| Versicherungsschein-Nummer: | | |
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Angaben zum versicherten Fahrzeug: |
| Fahrzeugart: | | |
| Fabrikat: | | |
| Typ: | | |
| Erstzulassung: | | |
| Stärke: | | |
| aktueller Tachostand: | | |
| Fahrzeug-Ident.-Nr.: | | |
| Amtliches Kennzeichen: | | |
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Angaben zu Schadenszeit, -ort und Fahrer: |
| Schadentag (TT.MM.JJJJ)*: | | |
| Uhrzeit (HH.MM)*: | | |
| Schadensort*: | | |
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| Wer war der Fahrer zm Schadenszeitpunkt ? |
| Name: | | |
| Vorname: | | |
| Strasse/Nr: | | |
| PLZ: | | |
| Ort: | | |
| Telefon: | | |
| EMail: | | |
| Geburtsdatum des Fahrers (TT.MM.JJJJ) : | | |
| Fuhr er/sie mit ihrem Einverständnis ? | | NeinJa |
| Stand der Fahrer/die Fahrerin unter dem Einfluss von Alkohol oder sonstigen Rauschmitteln ? | | NeinJa |
| War ihnen der Alkohol/Rauschmittelkonsum des Fahrers/der Fahrerin bekannt ? | | NeinJa |
| War der Fahrer/die Fahrerin zur Schadenszeit im Besitz der erforderlichen Fahrerlaubnis ? | | NeinJa |
| Führerscheinklasse: | | |
| Seit (TT.MM.JJJJ) : | | |
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Angaben zum Schadenhergang, Polizei, Zeugen: |
| Ist ein polizeiliches Protokoll aufgenommen worden ? | | NeinJa |
| Dienststelle: | | |
| Aktenzeichen: | | |
| Tagebuchnr.: | | |
| Sind ihnen Zeugen des Schadenhergangs bekannt? Wenn ja, bitte Namen und Anschriften hier eintragen: | | |
| Was ist genau passiert? | | |
| Gebührenpflichtige Verwarnung | | NeinJa |
| Wer? | | |
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Angaben zum eigenen, mitversicherten Fahrzeug (bei Vollkaskoschäden) |
| Welche Schäden sind am mitversicherten Fahrzeug entstanden? | | |
| Voraussichtliche Schadenhöhe : | | |
| Wann und wo kann das Fahrzeug besichtigt werden? | | |
| Bestanden am Fahrzeug unreparierte Vorschäden und/oder Mängel? Wenn ja bitte eintragen: | | |
| Wurden Vorschäden repariert? | | NeinJa |
| Wenn ja wo und welche: | | |
| Preis (wenn möglich, Rechnung einreichen): | | |
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Angaben zu Beteiligten und zur Schadenhöhe: |
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| Wer war außer Ihnen am Unfall beteiligt? |
| Name: | | |
| Vorname: | | |
| Strasse/Nr: | | |
| PLZ: | | |
| Ort: | | |
| Telefon: | | |
| Telefax: | | |
| EMail: | | |
| Was wurde beschädigt? (Bei Fahrzeugen bitte angeben: Fahrzeugart, Hersteller/Typ, amtliches Kennzeichen, Versicherung) | | |
| Welche Beschädigungen waren erkennbar? (Bitte möglichst genaue Beschreibung) | | |
| Entstand Personenschaden? Wenn ja, bitte Namen und Anschriften eintragen) | | |
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Wichtiger Hinweis zur Einschaltung eines Sachverständigen |
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| Im 1. bis 5. Jahr nach Erstzulassung erfolgt die Einschaltung eines Sachverständigen bei KFZ-Schäden ab 2.500,00 Euro zuzüglich Selbstbehalt |
| Bei älteren Fahrzeugen (drohender Totalschaden bei geringeren Zeitwerten) ab 1.500,00 Euro voraussichtlicher Reparaturkosten zuzüglich Selbstbehalt (nach Rücksprache mit VSMA GmbH) |
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| Bei Wildschäden, Hagelschäden und Elementarschäden muss grundsätzlich ein Sachverständiger eingeschaltet werden. Als Sachverständige wird die DEKRA akzeptiert. |
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| Schlusserklärung |
| Mit Absenden der E-mail bestätige ich, dass ich alle Fragen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen beantwortet habe. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung. Es ist mir bekannt, dass bewusst wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, wenn dem Versicherer dadurch kein Nachteil entsteht. |
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