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RECHTSSCHUTZ-SCHADENMELDUNG

Daten des Versicherungsnehmers:

Firma*:
Anrede:HerrFrau
Ansprechpartner*:
VDMA-Mitgliedsnummer*:
VSMA-Kundennummer:
Strasse/Nr*:
PLZ*:
Ort*:
Telefon*:
Telefax:
EMail*:
Versicherer:
Versicherungsschutz wird beanspruchtvom Versicherungsnehmer
von der mitversicherten Person

Zusätzliche Angaben (erforderlich nur in KFZ-Verkehrssachen):

Fahrzeugart (zB. LKW, PKW, Bus):
Ist das Fahrzeug auf die Firma zugelassen?JaNein. Fahrzeug ist zugelassen auf:

Für das gefahrene Fahrzeug bzw. den Fahrer besteht noch eine Rechtsschutzversicherung bei:
Versicherungsgesellschaft:
Versicherungsschein-Nr.:

Angaben zum Schaden:

In der Schadenangelegenheit geht es umStraf-/BußgeldsacheKFZ-Vertragssache
SchadenersatzsacheStrafsache
ArbeitsrechtsacheSozialgerichtssache
verwaltungsrechtliche Verkehrssache
Kurze Schilderung des Sachverhalts:
Wurde der Vorgang polizeilich aufgenommenNeinJa
Dienststelle:
Aktenzeichen:
Ist ein Bußgeld-, Straf-, Disziplinar-, Führerscheinverfahren bereits eingeleitet?NeinJa
gegen:
Ist ein gerichtlicher Bescheid zugegangen?NeinJa
Wann wurde der Bescheid zugestellt (TT.MM.JJJJ)?:

Schlusserklärung
Mit Absenden der E-mail bestätige ich, dass ich alle Fragen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen beantwortet habe. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung. Es ist mir bekannt, dass bewusst wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, wenn dem Versicherer dadurch kein Nachteil entsteht.
Yvonne Fricke

Sie benötigen noch weitere Informationen?
Es hilft Ihnen gerne:

Frau Yvonne Fricke
069-6603•1576
yfricke[at]vsma.org

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