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UNFALLSCHADEN-MELDUNG
Daten des Versicherungsnehmers:
Firma*:
Anrede:		HerrFrau
Ansprechpartner*:
VDMA-Mitgliedsnummer*:
VSMA-Kundennummer:
Strasse/Nr*:
PLZ*:
Ort*:
Telefon*:
Telefax:
EMail*:
Angaben zum Schaden:
Schadenstag (TT.MM.JJJJ)*:
Uhrzeit (HH.MM)*:
Schadensort*:
Was ist passiert? Welche Verletzungen wurden erlitten?*
Angaben zum Verletzten (soweit nicht mit dem Versicherungsnehmer identisch):
Name:
Vorname:
Strasse/Nr:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Telefax:
EMail:
Hat die Polizei den Unfall aufgenommen?
		NeinJa
Dienststelle:
Aktenzeichen:
Arzt oder Krankenhausbehandlung
Ärztliche Hilfe am (TT.MM.JJJJ):
Name und Anschrift des Arztes oder Krankenhauses:
Weiterbehandlung / Überweisung am (TT.MM.JJJJ):
Name und Anschrift des weiterbehandelnden Arztes oder Krankenhauses:
Schlusserklärung
Mit Absenden der E-mail bestätige ich, dass ich alle Fragen wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen beantwortet habe. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung. Es ist mir bekannt, dass bewusst wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, wenn dem Versicherer dadurch kein Nachteil entsteht.

Sie benötigen noch weitere Informationen?
Es hilft Ihnen gerne:

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